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[euc-jp] ケアマネジャー試験合格支援 NO7
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似ている項目は要注意

3つの会は、どこで、だれが、どのようなことを、審査しているのか具体的なイメージが浮かぶことと区別が大切です。

-------表--------

設置場所

任命(注詳細は解説)

注(詳細は解説)

任期

介護認定審査会

市町村の付属機関

委員は市町村長が任命

関係団体推薦

2年

介護保険審査会

各都道府県

委員は知事が任命

3年

給付費審査委員会

国保連

連合会が委託

関係団体推薦

2年

*介護保険法第15条、第185条186条、179条〜181条、介護保険法施行令第6条(委員の任期)介護保険法施行規則第161条より

介護認定審査会のポイント

(1)介護認定審査会は、介護認定の審査判定を行う機関である。

注意認定するのは市町村です!)

(2)介護認定審査会は、合議体である。保健・医療・福祉の学識経験者で構成されている。

(3)委員の定数は、被保険者の人数を勘案して、5人を標準に政令で定める基準に従い、市町村の条例で定めている。

* 介護保険法第14、15条 介護保険法施行令第9条

(4)介護認定審査会の委員の任期は、2年である。委員には、守秘義務が課せられている。
*介護保険法施行令第6条(委員の任期、再任)

なお、介護認定審査会では、審査対象者の氏名等は審査員にも非公開で審査しております。

(5)委員の過半数の出席で、審議の開催、決議が出来る。その過半数で決し、可否同数の時は長が決することになる。
* 介護保険法施行令第8条

実際の現場では、(医師、歯科医師、薬剤師、保健師、介護支援専門員(訪問調査員)、などから5名で構成され、医師が議長を務めている場合が多い。委員は、医師会など各関係団体からの推薦により、市町村長が任命している。任期は2年で再任も可能である。なお、5名中3名が欠席すれば、流会になる。)

(6)自ら審査判定を行うことが困難な市町村は当該業務を都道府県に委託することが認められている。その場合、都道府県は認定審査会を設置し、そこで介護認定の審査判定を行うことになる。
* 介護保険法第38条(都道府県の援助等)

(7)市町村が共同で認定審査会を設置することも可能である。

都道府県は共同で設置しようとする市町村の求めに応じ、市町村相互間の必要な調整を行うことができる。
* 介護保険法第16条(共同設置の支援)

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介護保険審査会のポイント

(1)介護保険審査会は、各都道府県に設置される。* 介護保険法第184条

(2)都道府県区域内の市町村の行った処分に対する不服申し立ての審理裁決を執行する。

(3)介護保険審査会の委員は知事が任命する。

(4)介護保険審査会は、次の委員で組織される合議体である。

  1. 被保険者を代表する委員3人
  2. 市町村を代表する委員3人
  3. 公益を代表する委員3人以上であって政令で定める基準に従い条例で定める員数

* 介護保険法第185条(組織)

(5)委員の任期は、3年である。補欠の委員の任期は、前任者の残任期間である。委員は、再任されることができる。
* 介護保険法第186条

(6)公益を代表する委員のうちから委員が選挙する会長1人を置く。

(7)介護保険審査会に専門調査員を置くことができる。

専門調査員を置く目的は、要介護認定又は要支援認定に関する処分に対する審査請求の事件に関し専門の事項を調査させるためである。

専門調査員は、要介護者等の保健、医療又は福祉に関する学識経験を有する者のうちから、都道府県知事が任命する。専門調査員は、非常勤とする。

* 介護保険法第188条

(8)* 介護保険法第189条

(* 保険審査会は、会長、被保険者を代表する委員及び市町村を代表する委員の全員並びに会長以外の公益を代表する委員のうちから保険審査会が指名する2人をもって構成する合議体で、審査請求(要介護認定又は要支援認定に関する処分に対するものを除く。)の事件を取り扱う。)

Point - 要介護認定又は要支援認定を除く審査請求事件は、会長を含む公益被保険者市町村、代表委員各3名の合議体で取り扱うこととなる。

Point - 要介護認定又は要支援認定に関する審査請求事件は、公益を代表する委員のうちから、保険審査会が指名する3人をもって構成する合議体で取り扱う。

(9)「訴訟との関係」 市町村の行った処分に不服の場合、保険審査会の裁決を経た後でなければ、提起することが出来ない。

これを審査請求前置という。ただし、審査請求があった3ヶ月を経過しても裁決がないときなどは、裁決を経ないで、提起することが行政事件訴訟法で認められている。* 介護保険法第196条

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給付費審査委員会のポイント

(1)給付費審査委員会は、国保連に置く。

(2)国保連の給付費審査委員会は、市町村から委託を受けて、介護給付費請求書に関する審査を行う。
* 介護保険法第179条(給付費審査委員会)
(* 原則毎月10日まで提出 追記2002/3/18)

(3)給付費審査委員会の組織(規約で定めるそれぞれ同数)

  1. 介護サービス担当者(指定居宅サービス、指定居宅介護支援、指定施設サービス等)を代表する委員
  2. 市町村を代表する委員
  3. 公益を代表する委員

給付費審査委員会の委員は、国保連合会が委嘱する。この委嘱は、1と3は関係団体の推薦で行う。

* 介護保険法第180条

給付費審査委員会の権限

給付費審査委員会は、介護給付費請求書の審査を行うため必要があると認めるとき、都道府県知事の承認を得て、指定居宅サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設などに対して、報告、帳簿類の提出、サービス担当者に対して出頭説明を求めることができる。

* 介護保険法第181条

給付費審査委員会は、医療の(診療報酬明細書の提出)審査と似ています。つまり、介護保険の報酬の請求書を国保連へ提出し審査する所です。

委員が、介護サービス担当者代表、市町村を代表、公益を代表、で組織される理由は

保険料を給付する立場の市町村、請求する立場のサービス提供者、サービス利用者の代表が同数であれば審査を専門的見地から公正かつ中立に処理することが可能になると考えていただければ分かりやすいと思います。

審査は保険者である市町村から委託を受けて行われます。理由は保険料を給付する立場だからです。

審査する理由は、もしなければ請求はフリーとなり過誤や不正請求などのチェックができません。

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ケアマネジャー試験合格支援 NO7
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最終更新日:2002/3/10/Since:2000/8
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