button 認定の申請 更新の流れと介護保険のサービス

[euc-jp] ケアマネジャー試験合格支援 NO4
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  1. 認定の申請 更新(介護サービスを受けるための手続きと概要について)の流れ
  2. 介護保険のサービス

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1 認定の申請 更新(介護サービスを受けるための手続きと概要について)の流れ

(1) 認定の申請

  1. 本人または家族が申請します。また、指定居宅支援事業者や介護保険施設の介護支援専門員による代行申請も可能です。(無資格者による第三者の代行申請も可能ですが、代行料金を請求することは出来ません。)

  2. 申請は、市町村(区)の窓口へ申請書と被保険者証を添えて申し込みます。なお、主治医がいる場合は申請書へ記入します。いない場合は紹介されます。*介護保険法第27条1項

    Point - (区)は特別区(東京23区)は、保険者です。例えば札幌市、仙台市、名古屋市、広島市、福岡市などの政令指定都市は、区が申請を受け付けますが、保険者は市です。詳細に関しては、ご自分の地域を各自ご確認下さい。

  3. 第2号被保険者については、介護保険の被保険者証が希望者に交付されます。申請時に介護保険の被保険者証がない場合は、交付の手続きが必要です。

    なお、申請者が第2号被保険者の場合は、要介護状態の原因である特定疾病の名称の診断名が必要です。

    申請には、医療保険被保険者証等を提示して行います。*介護保険法施行規則第40条

  4. 申請すると調査員が訪問調査に来ます。調査員は、第27条2項により、当該職員(*市町村の職員)を被保険者に面接させ、その心身の状況、その置かれている環境その他厚生労働省令で定める事項について調査をさせます。この場合、市町村は、調査を指定居宅介護支援事業者(*居宅介護のサービス計画を作成する業者)に委託することができます。

    委託を受けた指定居宅介護支援事業者は、知り得た個人の秘密を漏らしてはならない守秘義務があります。 * 罰則の適用については、法令により公務に従事する職員とみなされます。

    介護保険法第27条4項(介護支援専門員の守秘義務 5項は公務に従事する職員とみなす)* 罰則の適用 介護保険法第205条1項2号 (1年以下の懲役又は50万円以下の罰金)

  5. 訪問調査の内容は、指定した日に調査員が被保険者のもとを訪問し、本人や家族の心身の状況等を調査します。調査員は、調査の内容から85項目の調査票を作成します。

    なお調査票で表現できない状況があれば、特記事項として記入されます。

  6. 介護認定を受けるためには、医師の意見書(*診断書 *認定書ではありません)が必要です。主治医がいないとき、または、その意見を求めることが困難なとき、市町村は、当該被保険者に対して、指定する医師または当該職員で医師であるものの診断を受けることを命ずることができます。*介護保険法第27条7項

  7. 市町村は、申請に係る被保険者が、正当な理由なしに、訪問調査に応じないとき、または、規定による医師への診断命令に従わないときは、申請を却下することができます。

(2) 介護認定の審査の流れ......。

  1. 申請手続きが終わると、訪問調査があります。訪問調査委員は申請者宅を訪問して、概況調査と基本調査が行われます。この時、家族も同席することが望ましいです。申請者の普段の様子を調査するのが目的ですので、当日体調が悪い時は、調査結果に影響しますので、調査日が変更されます

  2. 訪問調査から得られた情報から、コンピュータ処理による1次判定を行います。

  3. 介護認定審査会で2次判定を行います。審査は、コンピュータ処理による1次判定結果、主治医の意見書、訪問調査の情報をもとに要介護(5段階)、要支援、非該当の判定をします。なお、コンピュータ処理による1次判定結果が、あきらかに非該当であっても介護認定認定審査会で2次判定を行います。

  4. 介護認定審査会は、厚生労働大臣が定める基準に従い審査判定を行い、その結果を市町村に通知します。介護認定審査会は、必要があると認めるときは、市町村に意見を述べることができます。*介護保険法第27条8項

    意見は、(1) 要介護状態となることを予防するために必要な療養や家事に係る援助に関する事項、(2) 指定居宅サービスの適切有効な利用に関し被保険者が留意すべき事項などです。

    なお、意見が付された場合、市町村は介護サービスの種類を指定することができます。意見は、医学的にリハビリの必要性が高い場合など、被保険者が要介護状態の悪化を予防するのを念頭においた内容が主です。

(3) 結果の通知(認定の要介護状態の区分について)

  1. 市町村は、通知された認定審査会の審査判定の結果に基づき、要介護、要支援認定をしたときは、その結果を被保険者に通知します。この場合、市町村は、次の事項を被保険者証に記載し、これを返付します。*介護保険法第27条10項

    1該当する要介護状態区分 [要介護者:要介護度1〜5] [要支援者]

    2認定審査会の意見

    3要介護者、要支援者に該当しない場合、市町村は申請を却下し、理由を付してその旨を被保険者に通知します。*介護保険法第27条10項、12項

  2. なお、要介護状態の認定は、その申請のあった日にさかのぼってその効カが生じます。*介護保険法第27条11項

  3. 申請日から30日以内に認定されます。介護認定審査会は審査判定を行い、市町村が認定し被保険者へ通知します。*介護保険法第27条14項

  4. 被保険者が判定結果に不服がある場合は、都道府県に設置されている介護保険審査会へ審査請求(*不服の申し立て)が出来ます。*介護保険法第183条1項

  5. 審査請求は、認定結果のお知らせが届いた日から60日以内であれば審査請求ができます。手続きは、認定結果の通知と印鑑が必要です。*介護保険法第192条1項

(4) 認定の有効期間について

  1. 厚生労働省令で定める期間を「要介護(要支援)認定有効期間」といいます。

  2. 要介護認定有効期間は、以下、(1) の期間と (2) の期間を合算して得た期間とされます。

    (1) 要介護認定が効力を生じた日から当該日が属する月の末日までの期間

    (2) 6月間(市町村が認定審査会の意見に基づき特に必要と認める場合は、3月間〜5月間の範囲内で月を単位として市町村が定める期間)

    なお、要介護認定が効力を生じた日が月の初日である場合は、(2) の期間を要介護認定有効期間とします。

  3. 新規の認定期間は(現行法)、6月間より短縮のみです。更新認定の有効期間(短縮と延長)と異なります。

    *介護保険法第27条1項をご確認下さい。

(5) 更新認定の申請期間

  1. 申請は、要介護者等(要介護者と要支援者)の認定有効期間の満了の日の60日前から満了の日までの間において行います。

  2. 更新認定は、有効期間が終了する60日前から申請することができますので、早めに申請しましょう。理由は、通常、更新認定結果がでるまでに1箇月かかります。

  3. なお、認定期間内に介護の状態が変化した場合は、要介護区分の見直しの申請を行うことができます。
    要介護者と要支援者も対象です。

  4. 手続きは、市町村(区)の窓口へ介護保険被保険者証を持参して行います。
    申請は、初回の認定申請と同じです。本人や家族、指定居宅支援事業者等による代行申請も可能です。
    第三者の場合は身分証明書等が必要になりますので、窓口や介護支援専門員等で確認しましょう。

  5. 更新認定の有効期間(短縮と延長)3月〜12月間の範囲で月単位

    *介護保険法施行規則第35条 38条をご確認下さい。

(6) 被保険者証について

  1. 被保険者が介護認定等を受けようとする場合や、介護のサービスを受けるとき、指定居宅サービス事業者、指定居宅支援事業者(居宅サービス計画を作成する業者)、介護保健施設、へ被保険者証を提示します。*介護保険法第27条1項、第41条3項

  2. 被保険者証は省令で全国一律の様式が定められております。(Point-省令とは?)

  3. 被保険者証は、第1号被保険者には原則すべてのかたに交付(65歳の誕生日前に送られる)されます。*介護保険法第12条3項

  4. 第2号被保険者には、交付の求めがあった場合に交付されます。第2号被保険者は、交付の手続きに医療保険者証が必要です。

  5. 第1号、第2号被保険者の被保険者証交付、再交付の手続き窓口は、市町村(区)の窓口です。*介護保険法施行規則第27条をご確認下さい。

(6) 市町村の職権により認定の変更、取り消しが行えます。

  1. 市町村は、認定期間中の被保険者が、介護の必要の程度が低下したことにより、要介護状態区分が変更するに至ったと認めるときは、認定の変更をすることができます。この場合、市町村は、厚生労働省令により、被保険者に対し、被保険者証の提出を求め、認定変更の要介護状態区分、認定審査会の意見などを記載し、被保険者証を返付します。

  2. 市町村は、認定を受けた被保険者が以下に該当する場合、認定を取り消すことが出来ます。この場合、市町村は、被保険者証の提出を求め、事項の記載を削除し返付します。

    (1) 要介護等に該当しなくなったと認めるとき。
    (2) 正当な理由なしに、市町村の調査に応じないときや診断命令に従わないとき。
    *介護保険法第31条をご確認下さい。

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介護保険のサービス

以下3点を念頭に入れて勉強を進められることをおすすめします。

* 介護保険法第7条6項では、「居宅(老人福祉法第20条の6に規定する軽費老人ホーム、同法第29条第1項に規定する有料老人ホーム、その他の厚生労働省令で定める施設における居室を含む)」とあります。

したがって、軽費老人ホーム有料老人ホームの入所者も居宅サービス (在宅サービス)としての対象になります。

居宅サービスに分類されるもの[対象:要介護1〜5:要支援者(非対象のサービスがあります)]

  1. 「訪問介護」 ホームヘルバーが家庭を訪問して身体介護(入浴、排泄、食事の介助)や日常生活上の世話(家事援助など)を行うサービス。*介護保険法7条6項などを参考にご確認下さい。

  2. 「訪問看護」 医師の指示で看護婦等が家庭を訪問し必要な看護を行うサービス。
    Point - 医師の指示が必要です!*介護保険法7条8項などを参考にご確認下さい。

  3. 「訪問入浴介護」 浴槽を積んだ入浴車で家庭を訪問するサービス。(浴槽を提供して入浴の介護を行うサービスであり、訪問介護の入浴介護とは異なる)*介護保険法7条7項

  4. 「訪問リハビリテーション」 医師の指示に基づいて、理学療法土や作業療法土が自宅を訪問して、リハビリを行うサービス。また、介護方法や、福祉用具の使用方法の指導等も行う。

    Point -主治医 がその治療の必要の程度につき厚生省令で定める基準に適合していると認めたものに限ります!*介護保険法7条9項

  5. 「居宅療養管理指導」は、医師、歯科医師、薬剤師等が自宅を訪問し、療養上の医学的な管理や指導を行うサービスである。*介護保険法施行規則第9条2項
    Point - 介護保険適応です!

    Point - 訪問歯科診療は医療保険適応です!要介護等の認定を受けてなくても医療保険で受けられます。(通院困難な場合)

    介護保険と医療保険両方利用できます。

    例は、介護保険で訪問介護サービスを利用していても義歯の修理などの医療も在宅で受けれられます。

    なお、通院が困難な場合に限られます。本人が通所系サービスを利用している場合は、病院への通院も可能と考えられます。そういうケースでは本人が希望しても医療保険の対象とはなりません。サービス担当者間でよく検討が必要になるケースがあります。全額自己負担であればそういう制限はありません。

    ↓通所サービス(出かけて受けるサービス)居宅サービスです。

  6. 「通所介護」 デイサービスセンターで入浴、食事の提供等の日常生活上の世話や、機能訓練などを日帰りで行うサービス。Point - 友人ができたり交流も目的のひとつです。*介護保険法7条11項

  7. 「通所リハビリテーション」 老人保健施設、病院等で、理学療法、作業療法、その他リハビリテーションなどを日帰りで行うサービス。*介護保険法7条12項

    ↓ショートステイサービス(短期間入所するサービス)Point - 居宅サービス

  8. 「短期入所生活介護」 短期入所施設(特別養護老人ホームなど)を利用して短期間、入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上の世話や、機能訓練などを行うサービス。*介護保険法7条13項

  9. 「短期入所療養介護」 老人保健施設、療養型病床群、短期間入所し看護、医学的管理下で、介護、機能訓練、その他必要な医療および日常生活上の世話を行うサービス。*介護保険法7条14項

[対象:要介護1〜5]

生活しやすくする居宅サービス

  1. 福祉用具の貸与
  2. 福祉用具購入費の支給
  3. 住宅改修費の支給

居宅サービスに分類されます。福祉用具種目は省令で定められております。住宅改修の範囲や支給される限度額も定められております。法令でご確認下さい。

施設サービスと居宅サービスの関係(相互利用できない!)

施設にはバリアフリーや福祉用具があります。福祉用具を借りる必要はないのです。訪問介護も施設へきていただく必要がありません。入浴サービスもです。このようにな理由を考えていただければ相互に制限があることが理解しやすいと思います。(施設入所中は居宅サービスの利用はできません。施設から自宅へ戻られる準備としての住宅の改修や福祉用具は、施設サービス担当者と居宅サービス担当者、本人家族間などで調整されます)

居宅サービスは組み合わせて利用できます。サービス利用者の希望などで選択できるのです。

短期間入所するサービスを利用している間は、訪問介護などは受けれません。当然です。どちらも居宅サービスですが制限もあります。(短期入所しているあいだに利用できないサービス)

介護保険の範囲で利用できるサービスの組み合わせかたはポイントです。よく整理しましょう。

介護保険の給付対象となるサービスは、大きく二つに分類されます。

  1. 居宅サービス(痴呆対応型共同生活介護は要支援者は対象外です)
  2. 施設サービス(要介護者が対象で、要支援者は対象外です)

サービスを利用する場合、医師の指示や診断が必要なサービスがあります。

介護保険制度のサービスは、医療系のサービス福祉系のサービスがあることを区別しておくことが大切です。

医療系の居宅サービス(医師の指示や診断が必要なサービス)

  1. 訪問看護
  2. 訪問リハビリ
  3. 通所リハビリ
  4. 居宅療養管理指導
  5. 短期入所療養介護

福祉系の居宅サービス

  1. 訪問介護
  2. 訪問入浴介護
  3. 通所介護
  4. 短期入所生活介護

施設サービスに関しては試験勉強開始前の準備と基礎知識で解説しておりますので省略します。

利用できる制度を区別して理解しましょう。

  1. 介護保険制度を利用しないで医療保険制度の医療でサービスを受けることができます。例は、訪問看護です。

  2. 介護保険制度と医療保険制度の両方利用することも可能です。例は、福祉用具は介護保険利用で、医療の訪問看護を受ける場合です。

  3. 介護保険のみの利用も当然可能です。介護保険を利用しないで自己負担で利用することも選択肢のひとつです。また、障がい者の利用できる制度などとの組み合わせの問題もありますので、各制度の仕組みを理解することが大切です。

制度の選択や組み合わせ利用には規則があります。例えば、生活保護と介護保険でどちらが優先するかなどです?医療も同様です。ここでは省略しますが大切なポイントですのでよく理解しておきましょう。

居宅介護支援(居宅サービス計画)(ケアプラン)作成

介護支援専門員がサービスの内容を本人、家族等と相談して、適切に利用できるように計画します。利用者の1割負担はありません。(居宅サービス)と(居宅介護支援)の区別が分からないかたがおられます。多いです。基本ですのでよく整理しましょう。*介護保険法7条18項

介護支援専門員は、ケアプランを作成します。ふたつに分類されます。

  1. 居宅介護支援(居宅サービス計画)
  2. 施設サービス計画

居宅介護支援事業所を開設すると、居宅サービス計画が仕事です。

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最終更新日:2002/3/30/Since:2000/8
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